2023年2月2日21時51分，位于諸暨市姚江鎮(zhèn)的浙江海亮新材料有限公司（以下簡稱“事故單位”）發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失195萬元。事故發(fā)生后，經(jīng)諸暨市人民政府同意，依法成立事故調(diào)查組開展了事故調(diào)查，2023年3月16日，事故調(diào)查報告經(jīng)市政府批復(fù)同意并依法向社會公布。根據(jù)《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》（安委辦〔2021〕4號）要求，諸暨市應(yīng)急管理局牽頭各相關(guān)單位成立了事故評估組對浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機械傷害事故進行檢查評估。
一、評估工作組織及開展情況
根據(jù)市安委辦的工作要求，按照“誰調(diào)查、誰評估”的原則，經(jīng)諸暨市人民政府授權(quán)，由諸暨市應(yīng)急管理局牽頭成立了浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機械傷害事故評估組（以下簡稱“事故評估組”），事故評估組由諸暨市應(yīng)急管理局任組長單位，市公安局、總工會為成員單位，并聘請專家參與事故評估工作。
事故評估組依據(jù)諸暨市人民政府批復(fù)的《浙江省諸暨市浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機械傷害事故調(diào)查報告》，通過調(diào)閱事故案卷資料，對接原事故調(diào)查組成員了解相關(guān)情況，收集有關(guān)證據(jù)材料，開展現(xiàn)場評估，通過資料審查、座談問詢、查閱文件、現(xiàn)場核查，對責(zé)任追究及事故防范措施落實情況逐項開展了檢查評估，經(jīng)事故評估組研究討論，形成了評估報告。
二、事故責(zé)任追究落實情況
諸暨市人民政府批復(fù)同意事故調(diào)查報告后，各相關(guān)部門按照事故調(diào)查報告的處理建議，對浙江海亮新材料有限公司及相關(guān)責(zé)任人、姚江鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)責(zé)任人進行了處理。
浙江海亮新材料有限公司
1.事故單位。
處理建議：對本起事故發(fā)生負有重要責(zé)任，責(zé)成其在市本級或黨委政府主辦的報刊、廣播、電視等主流媒體公開道歉，建議諸暨市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定對其進行行政處罰。
處理結(jié)果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年4月11日在諸暨日報第12377期上刊登“致歉信”，諸暨市應(yīng)急管理局已于2023年6月16日對浙江海亮新材料有限公司作出處人民幣475,000.00元（肆拾柒萬伍仟元）罰款的行政處罰，罰款已繳清。
2.蔣**。浙江海亮新材料有限公司法定代表人兼總經(jīng)理。
處理建議：對本起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議諸暨市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條、第九十五條的規(guī)定對其進行行政處罰。
處理結(jié)果:諸暨市應(yīng)急管理局已于2023年6月12日對蔣**作出處人民幣263,038.00元（貳拾陸萬叁仟零叁拾捌元）的行政處罰，罰款已繳清。
3.趙**。浙江海亮新材料有限公司常務(wù)副總，安全生產(chǎn)負責(zé)人。
處理建議：對本起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議諸暨市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其進行行政處罰。
處理結(jié)果:諸暨市應(yīng)急管理局已于2023年6月12日對趙**作出處人民幣82,980.00元（捌萬貳仟玖佰捌拾元）的行政處罰，罰款已繳清。
4.李**。浙江海亮新材料有限公司扁管工段工段長。
處理建議：對本起事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，建議事故單位依據(jù)公司有關(guān)安全管理規(guī)定對其作出相應(yīng)處理。
處理結(jié)果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年2月22日對李**作出人民幣5000元（伍仟元）的處罰，罰款已繳清。
5.周**。浙江海亮新材料有限公司事故單位安全管理員。
處理建議：對本起事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，建議事故單位依據(jù)公司有關(guān)安全管理規(guī)定對其作出相應(yīng)處理。
處理結(jié)果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年2月22日對周**作出人民幣1500元（壹仟伍佰元）的處罰，罰款已繳清。
姚江鎮(zhèn)人民政府
1.政府單位。
處理建議：履行屬地監(jiān)管職責(zé)不夠到位，責(zé)成姚江鎮(zhèn)人民政府向諸暨市人民政府作出深刻檢查。
處理結(jié)果:姚江鎮(zhèn)人民政府已于2023年6月8日向諸暨市人民政府作出書面檢查。
2.郭*。姚江鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長、應(yīng)急和消防安全管理辦公室分管領(lǐng)導(dǎo)。
處理建議：統(tǒng)籌全鎮(zhèn)應(yīng)急管理工作不夠到位，存在失職失責(zé)問題，建議移送諸暨市紀委市監(jiān)委調(diào)查處置。
處理結(jié)果：諸暨市紀委市監(jiān)委第四紀檢監(jiān)察室已于2023年6月1日與郭*進行談話，郭*對此會認真吸取教訓(xùn)。
3.石**。姚江鎮(zhèn)應(yīng)急和消防安全管理辦公室主任。
處理建議：對轄區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管不夠到位，存在失職失責(zé)問題，建議移送諸暨市紀委市監(jiān)委調(diào)查處置。
處理結(jié)果：諸暨市姚江鎮(zhèn)紀委已于2023年6月7日與石**進行談話，石**對此會認真吸取教訓(xùn)。
三、事故單位整改措施落實情況
按照諸暨市人民政府批復(fù)的《浙江省諸暨市浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機械傷害事故調(diào)查報告》，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定要求，事故相關(guān)單位認真落實了事故報告提出的整改措施建議。
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組分析認為：蔣**未按《2750T擠壓機操作規(guī)程--擠壓》要求將供錠器的操作開關(guān)從自動模式調(diào)整為手動模式，當(dāng)供錠器自動啟動運行后，其被擠壓夾在盛錠筒與供錠器之間，是造成本次事故發(fā)生的一大原因。同時，在對擠壓機的擠壓頭進行涂抹作業(yè)時，操作工站立位置始終處于供錠器的行進區(qū)域，該作業(yè)場所未安裝防止因誤操作等的安全保護裝置，是造成本次事故的又一主要原因，導(dǎo)致事故發(fā)生。
浙江海亮新材料有限公司按照事故防范措施建議要求，開展安全生產(chǎn)大檢查，制定隱患整改方案，認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理機構(gòu)，合理配置專職安全生產(chǎn)管理人員，嚴格履行“管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，重新梳理了公司的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、操作規(guī)程等內(nèi)容，確保各項制度與規(guī)范的落實。
涉事設(shè)備技術(shù)方面也已落實整改：涂抹氮化硼作業(yè)的氮化硼加長桿從原先的1米增加到1.8；擠壓機擠壓完成后，擠壓桿退到位，此時擠壓桿橫移出不動作，等操作人員涂完脫模劑，在控制室按下自動按鈕后，擠壓桿橫移出動作；供錠器進棒完畢后，供錠器機構(gòu)進入急停狀態(tài)，需要操作員按下供錠器自動按鈕，恢復(fù)供錠器自動狀態(tài)，供錠器才能供錠，把鋁棒往壓機方向推進。同時，扎實開展安全教育培訓(xùn)工作，明確并落實安全員七項職責(zé)，提高了從業(yè)人員安全意識。最后，也增加了安全保護裝置，以保障手工涂抹工作安全。
四、檢查評估結(jié)論
事故評估組認真核查了本起事故處理建議和整改措施，落實情況相關(guān)文件資料，相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)問責(zé)均已落實到位，無侵犯職工合法權(quán)益的情況，有關(guān)單位及部門能認真吸取此次事故教訓(xùn)，較好落實了事故調(diào)查報告提出的事故防范措施。
浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機械傷害事故評估組
2024年3月15日